인증서 관리 신청서 (개인용)

인증서 종류

□ 전자거래범용         □ 용도제한용 (용도 :                      )

이름

주민번호

전화번호

휴대폰번호

처리구분

□ 인증서 폐지         □ 효력정지             □  효력회복

□ 발급제한            □ 발급제한 해제

□ 기타 (                                     )

사유

※ 제출서류 (대리인 방문 시 신청 불가)

인증서 관리 신청서 (당사 소정양식) 1부

사진 및 주민등록번호 모두 확인 가능한 신분증 (주민등록증, 운전면허증) 앞면 사본 1부 (원본지참)

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서비스 구분	필수 항목
인증서 폐지, 효력정지, 효력회복, 발급제한, 발급제한 해제	이름, 주민번호, 전화번호, 휴대폰번호, 신분증 사본

□ 동의   □ 동의 안함

20     년     월       일

신청인 :                        (인)  날인필수 (서명/인감 날인)

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방문일

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