인증서 관리신청서(법인/개인 사업자, 단체용)

인증서 종류

□ 전자거래범용

□ 용도제한용 (용도 :                 )

신청자

□ 본인(대표자)

□ 대리인

업체명

사업자등록번호

대표자명

전화번호

처리구분

□ 인증서 폐지         □ 효력정지             □  효력회복

□ 발급제한            □ 발급제한 해제

□ 기타 (                                     )

사유

* 대리인이 신청할 경우 아래 위임장은 반드시 공란이 없도록 작성해 주시기 바랍니다.

위임장

아래 대리인이 당사 임원 또는 직원임을 인정하며 공동인증서의 폐지 신청을 위임합니다.

대리인정보

이름

생년월일

전화번호

휴대폰

부서

재직기간

제출서류(신청서 인감 날인 시 반드시 인감증명서와 동일한 인감을 날인 하셔야 합니다.)

■ 대표자 신청시 : 폐지신청서(당사 소정양식), 사업자등록증 사본 1부,

사진 및 주민등록번호 모두 확인 가능한 대표자 신분증 앞면 사본 1부(원본지참)

■ 대리인 신청시 : 폐지신청서(당사 소정양식), 사업자등록증 사본 1부,

사진 및 주민등록번호 모두 확인 가능한 대리인 신분증 앞면 사본 1부(원본지참)

법인인감증명서 원본(법인사업자), 대표개인인감증명서 원본(개인사업자) 1부

(최근 3월 이내 발급, 공동대표의 경우 모두 필요)

[개인정보 수집·이용동의]

한국정보인증은 고객님에게 공동인증서 폐지, 효력정지, 효력회복, 발급제한, 발급제한 해제 업무를 제공하기 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는 내용을 관계 법령에 따라 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 고객님께서는 이에 동의하지 않으실 수 있으나, 한국정보인증이 수집하는 개인정보는 고객님의 공동인증서 폐지, 효력정지, 효력회복, 발급제한, 발급제한 해제 업무를 수행하기 위한 필수 정보로써 수집 및 이용에 동의하지 않으실 경우 서비스를 제공받으실 수 없습니다.

서비스 구분	필수 항목
인증서 폐지, 효력정지, 효력회복, 발급제한, 발급제한 해제	□ 대표자 신청 대표자 이름, 전화번호, 대표자 신분증 사본 □ 대리인 신청 대표자 이름, 전화번호, 대리인 개인정보(이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 부서, 재직기간, 신분증 사본), 법인인감증명서(법인사업자), 대표 개인인감증명서(개인사업자)

□ 동의  □ 동의 안함

20   년    월    일

업체명 :                                 (인) [날인필수(법인인감/개인인감 날인)]

-대표자(본인): 자필서명 또는 인감날인

-대리인: 인감증명서와 동일한 인감날인

[고객 기입란] 방문고객

[인증기관 기입란] 한국정보인증/등록대행기관

방문일

성명

자필서명

성명

자필서명

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